FINITUDE DA VIDA

UNICERP
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO CERRADO
CURSO DE ENFERMAGEM –II PERÍODO
DISCIPLINA:PSICOLOGIA APLICADA A SAÚDE
PROFESSORA:MARIA HELENA SOBRAL














FINITUDE DO SER HUMANO









FRANCELINE VELOSO ALMEIDA ROSA
HELEN RESENDE DE CARVALHO
RUBIA APARECIDA RIBEIRO OLIVEIRA
TANIA MARIA DA SILVA














PATROCÍNIO-MG
2008

INTRODUÇAO

Segundo o dicionário, morte significa o fim da vida. Desde os primórdios, a humanidade tenta explicar e compreender a morte, pois seu objetivo é a complacência da finitude do ser. É complexo tentar encontrar alguma explicação, já que uns acreditam na vida após a morte e outros acham que depois da morte não há mais nada. É sabido que o ser humano não aceita muito bem a finitude das coisas e, principalmente, da vida. Talvez, para conviver de forma positiva com a finitude o ser humano precise acreditar na complexidade das coisas que o rodeia. A morte, apesar de inevitável, pode ser compreendida e sentida de maneira sadia. É preciso absorver um novo paradigma, o qual proporciona uma melhor apreensão das lições essenciais de vida e do amor das pessoas que fazem parte do mundo e do universo particular de cada um. As fases diante da morte podem ser compreendidas, como seu impacto, sua incompreensão e sua possível aceitação. Para aqueles que desfrutam a vida de forma positiva a morte é uma injustiça, já para os que vivem em constante sofrimento a morte é um alívio. As crianças, por exemplo, enxergam a morte como uma ausência temporária, como afastamento ou sono. Já para uma criança em idade escolar é mais complexo, pois ela acreditar que apenas as pessoas idosas morrem. O adolescente que já é capaz de fazer operações cognitivas formais compreende que a morte é inevitável e definitiva. Mas é na fase do adulto maduro que a morte passa a ser mais bem compreendida e até mesmo aceita.
O luto é elaborado de forma sadia, quando o enlutado se sente livre para investir sua energia emocional em novas direções. A ansiedade da separação gera um comportamento intenso e previsível que faz com que o enlutado reviva o relacionamento perdido com a pessoa falecida. As reações de luto envolvem alterações dos estados emocionais, estratégias de enfrentamento, relacionamentos interpessoais, auto-estima e, em alguns casos, mudança de visão de mundo, quadros que podem durar indefinidamente. Essas alterações têm início dentro dos dois primeiros meses de luto, a duração dos sintomas depressivos costuma ser menor que dois meses e o prejuízo funcional, na maioria das vezes, é temporário e leve. Uma grupoterapia, por exemplo, pode amenizar os sentimentos ruins desse período, pois ela ajuda o enlutado a enfrentar a perda de forma menos conturbada. A intensa velocidade da evolução dos avanços tecnológicos, a assistência centrada na cura em detrimento das medidas de prevenção à saúde, o atendimento institucionalizado do ambiente hospitalar, a diversidade dos serviços prestados pelos profissionais de saúde dentre outros fatores, têm contribuído para o inadequado atendimento das necessidades do ser humano, não só as de caráter biológico, mas também as psicológicas, afetivas, sociais e espirituais. Essas inovações, além de alterar significativamente o fazer dos profissionais de saúde,fizeram com que os espaços destinados para o morrer tenham se deslocado, na maioria das vezes, do ambiente domiciliar para o hospitalar.
Considerando o momento atual como de grandes transformações em todos os segmentos da sociedade, os profissionais de enfermagem precisam adotar mecanismos que permitam a discussão sobre a qualidade do cuidado prestado aos pacientes nos estabelecimentos de saúde, bem como à necessidade de legitimar este cuidado como foco principal do trabalho da equipe de enfermagem, o qual visa a valorização do ser humano em todas as etapas de seu ciclo de vida, desde o nascer até o morrer. O cuidado dispensado ao indivíduo, sadio ou doente, deve ser integral, evitando-se assim a fragmentação do atendimento de saúde prestado à população.

Para isso, o cliente/paciente e seus familiares devem ser considerados como seres sociais e históricos, possuidores de crenças, valores, experiências de vida, medos, angústias e incertezas, expectativas e, por isso, devem ser respeitados, principalmente na vivência da situação de morte.
Os seres humanos, no hemisfério ocidental, demonstram dificuldade em falar sobre a morte e o morrer, um assunto bastante evitado no cotidiano, devido à imponderabilidade que se tem em falar, pensar e agir em relação a ela. Lembrar-se da morte remete à idéia de fim, de interrupção, de despedida, e de tantas outras questões para as quais não se
encontram respostas e isto assombra o ser humano.
Entretanto, ela não pode ser negada diante de uma situação concreta, como a internação de um paciente grave e/ou terminal, o que anuncia a possibilidade de morte iminente. Essa situação potencializa a sensação de impotência que os profissionais de saúde têm diante da morte e na (in)definição de como agir diante dos integrantes deste cenário, ou seja, paciente, familiares e demais profissionais. Grande parte desses profissionais, por não saberem abordar o assunto, ou por não terem vivenciado situações de perda/morte de pacientes sob seus cuidados no decorrer de suas formações acadêmicas, podem não se sentir aptos e nem saber como cuidar do paciente e seus familiares e, dessa forma estar impedindo que eles manifestem os seus temores, suas dúvidas e angústias próprias de sua condição.
Aos membros da família são apontadas dificuldades operacionais para que estejam ao lado de seu familiar doente, como se pouco participassem de sua vida. A família não é valorizada como peça fundamental do e para o cuidado, mas como quem deve esperar por escassas informações, por horários restritos para as visitas, e é considerada como
alguém que “incomoda” quando faz perguntas sobre a recuperação de seu parente adoentado. Muitas vezes, inclusive, constata-se que os horários de visita destinados a um paciente grave e/ou terminal apenas é flexibilizado à família e pessoas de suas relações afetivas quando ele já está em seu estágio final, quando ele não os reconhece mais, não consegue falar, está inconsciente ou sedado. Estes fatos provocam questionamentos sobre esta ocorrência, pois este modo de agir permite a despedida apenas dos familiares e não a do paciente, pois quando as visitas são liberadas, na maioria das vezes, este já não está mais em condições físicas de comunica-rse com sua família e expressar seus desejos.
Além disso, existe o mito da dor, responsável por um dos grandes medos do século atual, que é o sofrimento na hora da morte, pois permanece a crença de que o processo de morte é sempre acompanhado de dor e sofrimento insuportáveis. Nestes casos, muitas vezes, os atores envolvidos neste processo, tendem a se afastar do paciente por acreditarem que não têm nada a fazer para ajudá-lo e, também, por medo de sofrer.












A morte ,o morrer e o luto

A morte e fenômeno universal e inevitável, que provoca sentimentos de pavor e medo em pacientes moribundos, assim como em suas famílias e nos provedores de cuidados de saúde. Na parte clinica, não e domínio especial de nenhuma disciplina em particular ou especialidade de nenhum ramo da medicina. Pelo contrario, e a lembrança universal da vida e de seu significado. Médicos, profissionais da saúde mental e lideres espirituais envolvem-se em situações de cuidados terminais, e , cada vez mais, pessoas morrem em cenários de hospitais ou asilos, em vez de em casa. Isso coloca a comunidade medica diante de decisões sobre quando e como a vida deve terminar. De maneira semelhante, o papel médicos com relação os impulsos suicidas de seus pacientes esta se tornando mais complexos. Em vez de se posicionarem uniformemente ao lado de preservar a vida e prevenir o suicídio, hoje são chamados em certas circunstancias e em nome da compaixão e da dignidade a ajudar certos a realizar seus desejos suicidas. Esta seção trata da tanatologia, que e o estudo da experiência da morte, do processo de morrer e do luto.

DEFINIÇÕES:

Os termos morte e morrer não são sinônimos e não tem definições inequívocas. A morte pode ser considerada cessação absoluta das funções vitais, enquanto o morrer e o processo de perder essas funções. Morrer também pode ser considerado um evolutivo do viver, uma parte do continuo nascimento-morte. Viver pode significar inúmeras mini mortes: o final do crescimento do seu potencial; doenças que comprometam a saúde ;perdas múltiplas; menor vitalidade; maior dependência com o envelhecimento; e , finalmente, a morte. O ato de morrer e a consciência que se tem dele levam ao desenvolvimento de valores, paixões, desejos e incentivos para fazer o melhor com o tempo que se dispõe.


REAÇÕES A MORTE

As pessoas reagem a morte dependendo do contexto. Por exemplo, podem vivencia-la como ocorrendo em momento adequado ou inadequado: adequado, quando a sobrevida esperada e a duração da vida da pessoa são aproximadamente iguais, e inadequado, quando a morte e inesperada ou prematura. Aqueles que presenciam uma morte no momento oportuno não ficam surpresos ou chocado com ela, ao contrario dos que sofrem com uma morte inoportuna, como a de um jovem, uma pessoa que morre de repente ou uma pessoa cuja morte catastrófica esteja associada a violência, acidente ou total falta de sentido.
A morte também pode ser vista como intencional( suicídio), não intencional(trauma ou doenca) e subintencional(abuso de substancias dependência de álcool e tabagismo). Ela pode ter significados psicológicos múltiplos, tanto para a pessoa que esta morrendo quanto para a sociedade em geral. Segundo a formulação de Susan Sontag, pode ate assumir a forca de uma metáfora.Por exemplo, algumas pessoas vêem a morte e certas doenças terminais como uma punição merecida por estilos de vida percebidos como imorais ou pecaminosos.



MORTE PSICOGÊNICA

A Tanatomania ou Morte Psicogênica é rara, porém ocorre diversamente em várias sociedades e envolve fa­tores psicofisiológicos. Collomb demonstra que enquan­to o Ocidente tem mais familiarizado o termo "morte psi­cossomática", os estudos de culturas africanas sugeririam o termo "morte sociossomática". Ele lembra que a morte é familiar a todas as sociedades, mas ela não é a mesma para todos os indivíduos e nem para algumas culturas. Na cultura onde Collomb realizou sua pesquisa, a imagem da doença ou da morte era a conseqüência da agres­sividade do meio sobre o indivíduo ou do conflito deste com a coletividade, segundo a representação daquele po­vo. Como exemplo de morte sociossomática cita: a morte do feiticeiro e três síndromes específicas que afetam as crianças: "Nit-Ku-Bon"; ''Tjid a Paxer" e, "Kwashiorkor"). Nos casos descritos por Collomb, na África, nem todos­ morrem propriamente, mas no processo representativo a morte está em jogo. A morte-psicogênica é um fato importante para a psicossomática e as explicações cientí­ficas vêm desde Cannon que mostra que ela ocorre a partir de uma atividade simpática excessiva resultando, por fim, perda de plasma e do volume sanguíneo com uma queda total da pressão arterial. Dentre os tipos de morte psicogênica, temos a rápida e a lenta. Das rápidas a forma africana está ligada à quebra de um tabu; na Polinésia seria por conseqüência de uma vergonha social; e na Austrália e Melanésia (conjunto de ilhas na Oceania que inclui Nova Guiné, Nova Caledônia, Fiji etc.) o que mata é a magia. A forma lenta ocorre entre migrantes ou prisioneiros, é mais comum e foi descrita principalmente no Japão e Polinésia - está ligada a uma saudade intensa e uma desadaptação.

MORTE IMINENTE

Perante a perspectiva de morrer num futuro imediato, surgem perguntas acerca da origem e do significado da vida e das razões pelas quais se sofre e se morre. Não há respostas fáceis a estas perguntas fundamentais. Os doentes e os seus familiares terão de responder às suas inquietações a partir dos seus próprios recursos, da religião, dos apoios psicológico e ético e dos amigos. Podem falar e participar em atos religiosos ou familiares ou participar em atividades que tenham um significado para eles. Às vezes, sentir-se querido por outra pessoa é o antídoto mais importante contra o desespero quando a morte se aproxima. Não se devem descuidar os aspectos de maior significado e a importância das relações humanas, embora sejam muitos os diagnósticos médicos e os tratamentos que se tenham de aplicar.
De modo geral é muito difícil prever o momento exato da morte. Deve aconselhar-se aos familiares que não insistam em obter um prognóstico exato nem confiem naqueles que possam receber. Os doentes muitos frágeis às vezes vivem alguns dias, muitos mais do que seria de esperar, em contrapartida outros morrem rapidamente. Se o doente solicitar a companhia de alguém em particular para o momento da morte, devem tomar-se as medidas necessárias para que essa pessoa esteja ali durante um tempo indefinido. Muitas vezes, aparecem sinais característicos da iminência da morte. A consciência começa a diminuir, os membros arrefecem e ganham uma coloração azulada ou com manchas e a freqüência respiratória é irregular.
As secreções ou o relaxamento dos músculos da garganta provocam, por vezes, uma respiração ruidosa, denominada estertor da morte, que em parte pode ser evitada, mudando a posição do doente ou usando medicamentos para secar as secreções.
Esse tratamento tem como objetivo o bem-estar da família ou o dos assistentes, uma vez que a respiração ruidosa aparece quando o doente já não se apercebe dela. Este tipo de respiração pode durar horas.
No momento da morte pode acontecer que alguns músculos se contraiam e que o peito exale um suspiro. O coração pode ainda bater minutos depois de se interromper a respiração e pode produzir-se uma breve convulsão. A menos que o moribundo tenha uma doença infecciosa rara, deve assegurar-se aos membros da família que podem tocar-lhe, acariciá-lo e abraçá-lo ainda durante alguns momentos depois da morte. Geralmente, observar o falecido depois da sua morte é uma ajuda para os mais próximos porque lhes permite combater o medo irracional de que não tenha realmente morrido.





ATITUDES PARA COM A MORTE DURANTE O CICLO VITAL

CRIANÇA

Os estágios do desenvolvimento emocional e cognitivo das crianças desempenham um papel significativo em sua percepção, interpretação e entendimento da morte. A capacidade de entender a morte reflete sua capacidade de entender qualquer conceito abstrato. Crianças pré-escolares com menos de 5 anos de idade( a fase pré-operatoria de Jean Piaget) são animistas. Acreditam que tudo mesmo objeto inanimado tem vida e somente estão cientes da morte no sentido de que ela é uma separação semelhante ao sono. Entre as idades de 5 e 10 anos( fase operatória concreta), tem um sentido inicial da mortalidade humana inevitável .Temem que seus pais morram e que sejam abandonadas, por volta dos 9 ou 10 anos, conceitualizam a morte como algo que acontece com as crianças, assim como os pais. Normalmente na puberdade os jovens percebem a morte como universal, irreversível e inevitável, assim como os adultos.
Crianças com doenças fatais geram grandes estresses emocionais para seus cuidadores, sejam eles pais, parentes, membros da equipe do hospital ou médicos.A presença consistente de uma pessoa confiável essencial para porpocionar o cuidado adequado para uma criança moribunda. A separação de sua mãe e um evento tão traumático para a criança hospitalizada com a própria doença,e talvez ainda mais.A presença da mãe ou de um cuidador conhecido e igualmente valorizado junto com a criança pode ajudar a aliviar sua ansiedade e facilitar o cuidado medico necessário.

ADOLESCENTES

Capazes de realizar operações cognitivas formais,os adolescentes entendem que a morte e inevitável e definitiva.Seus principais temores são os de todos os adolescentes:perda do controle, o fato de ser imperfeito e diferente .Preocupacoes com a imagem corporal perda de cabelos ou perda do controle do corpo podem gerar grande resistência a continuar o tratamento.Emocoes alternadas de desespero,raiva,tristeza,armagura,terror e alegrias são comuns.Sua capacidade cognitiva de entender a morte pode não se traduzir em compreensão de que a própria morte e possível.O pontecial de retraimento e isolamento e grande ,pois os adolescentes podem negar o medo do abandono regeitando gestos solidários.Eles devem fazer parte do processo de tomadas de decisões com relação a sua morte .Muitos são capazes de demonstrar grande coragem ,benevolência e dignidade ao enfretar essa realidade.




ADULTOS

Ao contrario das crianças e adolescentes,os idosos costumam aceitar prontamente que sua hora chegou.Podem fazer piadas ou falar abertamente sobre morrer e as vezes ate esperam esse momento.Pessoas com mais de 70 anos não mantém ilusões de indestrutibilidade .A maior parte delas já teve vários problemas potencialmente fatais,seus pais já morreram e já foram a funerais de amigos e parentes.Embora possam não ficar felizes por morrer,demonstram conformação com a idéia .
Quando os idosos entram nas ultimas fases de suas vidas refletem sobre suas época e como a viveram.Quando já se cuidou das coisas e se e relativamente bem sucedido e adaptado aos triunfos e decepções da vida. Pode-se olhar para trás com satisfaçao e com poucos arrependimentos.Experimenta-se uma sensação de integridade em relação a si mesmo,sentindo ter vivido completamente e bem e percebendo que a vida foi significativa.A integridade do individuo permite aceitar doenças inevitáveis e a morte sem medo de sucumbir a impotencia .Toda via ,a pessoa que olha para ávida como uma serie de oportunidades perdidas ou cheia de infortúnios pessoais tem uma sensação de desespero ,uma preocupação com o que poderiam ter acontecido se isso ou aquilo tivesse sido diferente.Entao ,a morte e vista com medo ,pois simboliza o vazio e o fracasso.

PERDA,LUTO E PESAR

Perda ,luto e pesar são termos que se aplicam as reações psicológicas de pessoas que sobrevivem a perdas importantes.O luto e sentimento subjetivo precipitado pela morte d um ente querido.O termo e usado como sinônimo para pesar,embora,em um sentido mais estreito,este seja o processo pelo qual o luto é resolvido.Ele é expressão pela sociedade,de comportamentos e praticas após a perda do ente querido.Perda significa o estado de ser privado de alguém pela morte e refere-se a estar sentido um pesar.Independentimente das minusias que diferenciam esses termos ,as experiências de luto e perda apresentam semelhanças suficientes para fundamentar uma síndrome que tem sinais,sintomas,curso evidente e uma resolução esperada.
A expressão de luto abrange uma ampla variedades de emoções ,dependendo de normas e expectativas culturais(por exemplo ,certas culturas encorajam ou exigem uma demonstração intensa de emoções ao passo que outras esperam o oposto) e da circunstancias da perda(por exemplo,uma morte repentina e inesperada versus uma morte claramente prevista).O trabalho de luto é um processo psicológico complexo de remover o apego e trabalhar a dor da perda.







TIPOS DE LUTO

Luto Normal:
O luto é um processo mental destinado à instalação de uma perda significativa na mente. Segundo Kaplan (1997), o luto sem complicações é visto como uma resposta normal em vista da previsibilidade de seus sintomas e seu curso. O luto inicial manifesta-se freqüentemente por um estado de choque, podendo ser expresso como um sentimento de topor e de completo atordoamento. A parte perceptível deste processo se caracteriza, inicialmente, pela repetida rememoração da perda sempre acompanhada do sentimento de tristeza e de choro, após o que a pessoa acaba se consolando. Evoluindo,o processo passa a ser de rememoração de cenas agradáveis e desagradáveis, nem sempre seguidas de tristeza e choro, mas sempre com a consolação final. Kaplan (1997), segue comentando que é um processo sempre lento, longo e acompanhado de graus variáveis de falta de interesse pelo mundo exterior (tristeza), que vão diminuindo conforme o processo avança. O processo vai gradualmente se extinguindo com desaparecimento da tristeza, do choro e instalação da consolação e volta do interesse pelo mundo exterior. No final, a pessoa perdida passa a ser apenas uma lembrança, o sentimento de tristeza desaparece e a vida afetiva retoma seu curso voltando a ser possível novas ligações afetivas.
Para Freud (1916), "O luto, de modo geral, é a reação à perda de um ente querido, à perda de alguma abstração que ocupou o lugar de um ente querido, como o país, a liberdade ou o ideal de alguém, e assim por diante”. “E segue dizendo que o luto normal é um processo longo e doloroso, que acaba por resolver-se por si só, quando o enlutado encontra objetos de substituição para o que foi perdido.”
"O trabalho de luto consiste, assim, num desinvestimento de um objeto, ao qual é mais difícil renunciar na medida em que uma parte de si mesmo se vê perdida nele” Mannoni (1995).
De acordo com Freud (1916), o trabalho de luto se realiza, de forma que toda libido é retirada das ligações com objeto amado, a realidade mostra que esse objeto não existe mais. Porém as pessoas nunca abandonam de boa vontade uma posição libidinal, nem mesmo na realidade quando encontra um substituto. Existe um período considerado necessário para a pessoa enlutada passar pela experiência da perda. Esse período não pode ser artificialmente prolongado ou reduzido, uma vez que o luto demanda tempo e energia para ser elaborado. Costuma-se considerar que o primeiro ano é importantíssimo para que a pessoa enlutada possa passar, pela primeira vez, por experiências e datas significativas, sem a pessoa que morreu (Kaplan 1997). Por outro lado, não podemos tomar isto como uma regra fixa, há muitos fatores que entram em cena, quando se trata de avaliar as condições do enlutado, seus recursos para enfrentar a perda e as necessidades que podem se apresentar. Para cada enlutado, sua perda é a pior, a mais difícil, pois cada pessoa é aquela que sabe dimensionar sua dor e seus recursos para enfrentá-la. Para Freud e Melanie Klein uma das formas da pessoa liberar-se do luto é tendo a prova da realidade. Neste período a pessoa conseguirá se desligar e canalizar a libido para outro objeto. Segundo Melanie Klein (1981), a dor sentida no lento processo do teste da realidade durante o trabalho penoso de luto parece ser devido, em parte, não somente à necessidade de renovar os vínculos com o mundo externo, mas também sim reexperimentar continuamente a perda, reconstruindo angustiosamente o mundo interno, que se sente estar em perigo de deterioração e colapso.
Entretanto Freud (1916), suspeita de que algumas pessoas, ao passar pela mesma situação de perda, em vez de luto, produzem melancolia, sendo esta uma disposição patológica do individuo. Para justificar essa premissa, o autor fez uma série de comparações entre o luto e a melancolia, tentando mostrar o que ocorre psiquicamente com o sujeito em ambos o caso.

Luto Antecipatório:

O luto antecipatório foi identificado como mecanismo de enfrentamento utilizado pelos familiares frente à perda antecipada. Observa-se muitas vezes no luto antecipatório o discurso narciso – egoísta no familiar do paciente grave em U.T.I.. A partir daí surge uma questão: qual o motivo para tal discurso e quais as melhores estratégias a serem utilizadas pelo psicólogo nesta situação. O luto antecipatório é um sistema psíquico complexo que envolve o medo da possibilidade da perda, mas sim a possibilidade dela. Desta forma, classifica-se o luto antecipatório como uma fase preliminar, que pode vir a ter continuidade num luto legítimo se o ente querido realmente morrer, ou simplesmente, servir como uma experiência para o sujeito em relação à possibilidade de morte.
O luto antecipatório é aquele que acontece antes da perda real do ente querido, e as intervenções realizadas neste período podem prevenir o desenvolvimento de problemas no luto pós-morte”.

MORTE, FINITUDE,VULNERABILIDADE E PROTEÇÃO

Como ensinam as ciências da vida e da saúde e a reflexão filosófica e religiosa, mas
também e sobretudo a própria experiência cotidiana: morte, finitude e - acrescentaria -
vulnerabilidade são características intrínsecas,ou ontológicas, dos sistemas vivos, os quais são sistemas jogados no Mundo e situados no Tempo, submetidos portanto a um
processo irreversível que inclui o nascer, o crescer, o decair e o morrer.Trata-se de um fato irrefutável perante nossos sentidos imediatos: todos os seres vivos, inclusive os humanos, morrem. Morrem porque são vivos, porque como sistemas irreversíveis são “programados” biologicamente para morrer e, talvez, devam morrer para que outros seres da mesma espécie possam vir a ser. Mas nossos sentidos podem nos trair: afinal continuamos a “perceber” o sol nascer embora saibamos pelo menos desde Copérnico que em realidade não é assim! Por isso, não podemos ter certezas acerca das crenças sobre nossa morte nem sobre uma eventual imortalidade de nosso eu que, evidentemente, não entrega os pontos tão facilmente. De fato, a ciência teve poucas certezas ao longo de sua breve história, sendo que hoje ela não tem mais nenhuma e – como ensinou o pai da filosofia Sócrates – se a filosofia é uma sabedoria ela só permite ter uma única certeza, consistente em saber que de fato não sabemos nada.Sendo assim, vida e morte devem ser consideradas como as duas faces inseparáveis(embora experiencialmente distinguíveis) da existência humana, durante a qual vida e morte são mediadas pelas situações de finitude chamadas vulnerabilidade.Por isso, para um dos homens mais poderosos de Roma, o estóico Sêneca (1 a.C. – 65 d.C.), viver é aprender a morrer; para o filósofo céptico francês Michel de Montaigne (1533 – 1592)filosofar é aprender a conhecer o aproximar-se da morte [representado pela velhice] e para o filósofo existencialista alemão Martin Heidegger, vivenciar o processo de viver e morrer, na condição de vulnerabilidade, faz parte da experiência humana enquanto ser-aí (Dasein).
Isto é, de ser jogado no mundo e submetido aos efeitos devastadores do tempo, o que tornaria todo ser vivo humano de alguma forma consciente de ser um ser-para-a-morte.Mas quando referimos esta situação da condição humana, definida pelos termos devida, morte, tempo e vulnerabilidade aos pacientes ou usuários que são os sujeitos,objetos de nossa vocação e/ou de nosso ofício enquanto profissionais da saúde, aparece inevitavelmente um outro termo: a proteção,a qual pode dar sentido e legitimidade ao nosso agir profissional enquanto princípio ético de qualquer prática de cuidado.

A CRIANÇA E A MORTE

Este tema vem despertado interesse em diversas áreas do conhecimento. Contudo, tal fato não minimiza ou reduz os efeitos que as idéias pré-construídas em torno da morte têm causado no homem, em diferentes estágios de seu ciclo de vida. A morte é, pois, tema tão antigo quanto o homem. Segundo Morin (1997), é nas atitudes e crenças diante da morte que o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental. A morte, segundo o mesmo autor, permanece como um grande mistério para o homem. Este prefere ignorá-la ou contemplá-la, por vezes, indo ao seu encontro.Assim, torna-se frequente, as pessoas evitarem falar sobre a morte e o morrer. Não é de se estranhar que adultos – pais, familiares – tentem “proteger” uma criança da situação que envolve falar sobre a morte ou visualizar a concretização da morte, através do corpo inerte de um ente querido. Será que crianças com 6 anos sabem o que é a morte?
Como é que uma criança lida perante a morte do outro, se o adulto não consegue lidar com este tipo de perda e tem profunda dificuldade em deparar-se com um facto real, que busca negá-lo, na maior parte dos momentos, no seu dia-a-dia?
Existe hora e momento oportuno para se falar de morte a uma criança?
Que momento será então esse?
Quando ela deixar de brincar com suas fantasias e deixar se aprisionar pelos medos e monstros criados pela sua mente infantil, quando ela for capaz de entender os motivos da morte?
Quando ela crescer?
Isso seria uma garantia de que haveria o entendimento para a dor da perda? Será que não se trata de um erro pensar que uma criança não é capaz de entender o que acontece com aqueles que morrem?
A percepção e a conceptualização da morte pela criança podem ser vistas como uma ocorrência natural do processo de desenvolvimento humano, ou elas são alteradas, intensificadas, distorcidas por vivências específicas, como quebra de vínculos ou doenças que colocam a vida em risco?- Qual a representação existente da morte para a criança e como é expressa?- Qual é a percepção da criança sobre a morte quando está doente?- Como é que ela percepciona a morte de pessoas significativas?
Estas e outras questões figuram como preocupações para todos que percepcionam a morte como um evento da existência.A criança vai construindo o conceito de morte juntamente com o desenvolvimento cognitivo. Torres (1979), em pesquisa realizada com 183 crianças de 4 a 13 anos, estudou a relação entre o desenvolvimento cognitivo e a evolução do conceito de morte. A autora pesquisou o conceito de morte ligado a três, dos quatro períodos do desenvolvimento cognitivo segundo Piaget:
a)Período pré-operacional – as crianças não fazem distinção entre seres inanimados e animados. Não percepcionam a morte como definitiva e irreversível.b) Período das operações concretas – as crianças distinguem entre seres inanimados e animados, mas não dão respostas lógico-categoriais de causalidade da morte. Elas buscam aspectos perceptíveis, como a imobilidade para defini-la; contudo, já são capazes de percepcionar a morte como irreversível.c) Período das operações formais – as crianças reconhecem a morte como um processo interno, implicando em paragem do corpo. Bromberg (1998) refere que uma questão característica de uma criança no período pré-operacional, ao saber que a sua mamãe faleceu e não fará futuramente as coisas que fazia, pode vir a ser: “E quem é que me vai levar para a escola agora?”Este tipo de questão, segundo a mesma autora, pode causar um impacto nos adultos que, desconhecendo essa dimensão do pensamento da criança, poderão considerá-la insensível à persa. Por sua vez, Kübler-Ross (2003) refere que crianças reagem à morte do pai ou da mãe, dependendo de como foram criadas antes do momento dessa perda. Se os pais não têm medo da morte, se não pouparam os filhos das situações de perdas significativas, como por exemplo, a morte de um bichinho de estimação ou a morte de uma avó, eventualmente não occorrerão problemas com a criança em questão.
Bromberg (1998) chama a atenção para a forma como nos comunicamos com as crianças. Ao se comunicar com uma criança acerca da morte de alguém, o uso de certas expressões pode confundi-la. Expressões habituais como “finalmente descansou” poderá levar a criança a pensar que, se a pessoa dormir e descansar poderá voltar.Ao se falar de morte, inevitavelmente, o tema conduz ao processo do luto, como conjunto de reações diante de uma perda. Recordamos que podem existir mortes e processos de luto por ausências, separações e vivências de abandono. O processo de luto, então se dará diferentemente. Quanto maior o investimento afectivo, maior a energia necessária para o desligamento. Pais e outros adultos não devem excluir as crianças da experiência de perda com a finalidade de poupá-las ao sofrimento. Tal atitude poderá, por sua vez, bloquear o processo de luto. Nessa perspectiva, cada criança vivenciará o seu luto de muitas maneiras diversificadas.
O primeiro passo para a realização do luto é a aceitação que a morte se deu.Ainda dentro de uma visão do desenvolvimento, é possível compreender os recursos que uma criança doente utiliza para enfrentar a própria doença e o significado que lhe atribui. Com o passar do tempo, a criança começa a percepcionar o desenrolar de sua doença, entrando num processo de despedidas de pessoas e coisas do seu mundo.
O problema do suicídio também não deve deixar de ser mencionado. Podemos então questionar como é que a criança se sente quando é informada que alguém importante na sua vida se suicidou?É muito difícil para uma criança pequena entender o significado do suicídio. As mais pequenas podem chegar a pensar que o (a) suicida não a amava, não pensou nela e nos irmãos.
Abordar o tema morte na criança, por todo o significado cultural e afectivo que acarreta, é tarefa árdua, complexa e extremamente dolorosa. Usualmente tem sido proposto um modelo integral de intervenção junto à criança criticamente doente e sem possibilidades de cura (com o conhecimento científico disponível até aquela data).
Este modelo tem tido como axioma, a mudança do paradigma de “curar” para “cuidar”, deslumbrando a dignidade humana e a manutenção da qualidade de vida quando se esgotaram todas as possibilidades do tratamento e se implementaram acções paliativas.
Os cuidados paliativos na assistência à criança terminal, além da vigilância e tratamento dos sintomas (a dor em especial) têm como objectivo fundamental o conforto da criança.
Para atender às múltiplas e diversas necessidades, temos que ter em atenção que os sintomas são muitos e que mudam rapidamente; Torna-se pois, fundamental que a família possa contar com o apoio de pessoal especializado. Nalgumas unidades de internamento, como é o caso das Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais ou Unidades de Oncologia, direccionadas para crianças ou jovens, a morte torna-se um evento presente no dia-a-dia das enfermeiras daquelas unidades.
Para além das controvérsias entre morrer no hospital ou morrer em casa é necessário (re)colocar a questão em termos de condições familiares e recursos disponíveis na comunidade, tanto para minimizar as dores da criança, como para apoiar a família acerca de como viver com o stress decorrente desta situação.
O modelo de cuidados paliativos, na perspectiva do apoio de uma equipa em diferentes âmbitos de intervenção: hospital, baseia-se em três focos de análise: a própria criança, a sua família e a equipe de saúde. As experiências dos enfermeiros em relação aos cuidados a ter com a criança ou jovem e sua família nesta etapa da vida permitem identificar estratégias que viabilizam os cuidados ou os aspectos que dificultam a interação dos mesmos com a família.

A CRIANÇA DOENTE E A MORTE

Antes do século XVIII e até o século XIX , tanto na América do Norte como na Europa ,considerava-se que a criança não possuía personalidade e não era valorizada.Desta forma,se morresse,muitas vezes não tinha nome ou seu nome era serviria para outra criança.Era feita assim uma substituição completa.
No século XIV ,ocorreu a peste negra,que caracterizou a visão catastrófica da morte que atormentava e angustiava a sociedade.A morte era prematura,infligia tormento insuportável e tornava o homem um objeto repugnante para si e para o outro.

A morte,portanto,era inevitável. Não havia promessa de gloriosa imortalidade e a morte era fonte de terror e castigo.A expectativa de vida era limitada, havia maior proximidade física com a morte e sensação de pouco controle sobre a natureza.
A partir da metade do século XIX, a mãe idealizava a criança morta e chegava até a servir-se dela como um anjo.Na burguesia ,a morte da criança tornou-se menos tolerável de todas as mortes.Através de estátuas ,procurava-se perpetuação de suas formas idealizadas.A morte passava a comover de forma violenta o coração e a imaginação dos pais.
Ariés (1989)aponta uma significativa mudança em relação as atitudes perante a morte nas sociedades ocidentais a partir do século XX ,em que cada vez mais a morte é banida do discurso cotidiano ,é afastada,ocultada e temida.
Na antiguidade o homem podia ter uma dimensão mais humana do mundo e da vida ,a partir da revolução cientifico-tecnológica,o homem passa a perder essa dimensão ,impelido pelo pensamento ocidental que se funda menta na pulverização dos conhecimentos.
Assim ,com o capitalismo,a visão de existência e morte se alteram,pois o homem torna-se um ser consumista,caracterizado-se por um apego extremo a posições pessoas e bens materiais como uma suposta forma de controle e dominação,proporcionando a sensação (falsa)de poder e superioridade sobre a natureza ,objetos,pessoas e a vida .O ser é desvalorizado em função do ter.Assim a sociedade capitalista impõe ,uma mudança radical na visão da morte.Nesse sentido,a possibilidade de morte é afastada ,pois não determina apenas a finitude da vida corporal ,mas destrói o ser social,enxertando no eu físico.Portanto,a sociedade consumista perde com a morte do individuo ,porque a compreensão do verdadeiro sentido da vida determina a diminuição do apego ,do consumo.Vive-se assim numa sociedade onde predomina o homem de massa em detrimento do homem como individuo.
No entanto,ressalta-se ,que a imortalidade é encarada como algo divino e com a falta de medida nessa consideração ,o homem –enquanto ser-cristaliza-se ,deixa de ser vivo,
criativo e passa a ser repetitivo e desvitalizado.Estar vivo ,portanto,é estar em evolução.Assim aquele que não morre varias vezes não nasce.Por isso,onde não há morte não há vida ,pois a morte da sentido a vida .

Martins (1986) diz que “só podemos compreender nossa totalidade e a significação indivisível da integridade,quando nos defrontamos com a possibilidade de não ser mais aí no mundo com os outros”.Alves (1991) diz que “a morte tem o poder de colocar todas as coisas nos seus devidos lugares.Longe do seu olhar ,somos prisioneiros do olhar dos outros, e caímos na armadilha dos seus desejos’’.Deixamos de ser o que o que somos ,para ser o que desejam que sejamos.Diante da morte,tudo se torna repentinamente puro.
O adoecer e a morte são,preocupações permanentes do homem ,pois estão no centro de sua existência ,são inerentes à vida e à condição de ser.Devem-se distinguir ,no entanto,duas formas de morte :a morte-do-outro e a própria morte.A primeira delas refere-se a “você está ausente’’,consideração que deve ser apreciada sempre de acordo com o quadro de referencia do individuo(a morte do outro).Já com relação à própria morte,Ziegler (1977) cita que “minha consciência não vivera jamais a experiência de sua morte ,mas vivera a vida inteira com uma figura empírica da morte ,aquela que determinada sociedade formula a partir do desaparecimento gradual de seus membros.É o homem social que constrói pirâmides e sepulturas ,que imagina ritos fúnebres ,que reflete na morte e a traz em si durante a vida ,ferida incurável do tempo que passa.Noutras palavras:se a morte é apreendida pela inteligência ,não é a sua própria morte que a consciência conhece.Ela conhece apenas a morte dos outros ,a angustia de ter que enfrenta-la.”
Segundo Ziegler (1977), “a morte lança a sua sombra sobre todos e cada um parcela alguma da paisagem social lhe escapa.Nenhum projeto sem ela se realiza.Ela habita até o mais recôndito dos nossos pensamentos.’’ Morris (1975) afirma que’’ tudo indica que a consciencia da morte que emerge no homo sapiens é constituída pela interação de uma consciência objetiva que reconhece a imortalidade ,pelo menos a transmortalidade.Tudo indica que o homo sapiens é afetado pela morte como por uma catástrofe da morte,que a presença desta torna-se um problema vivo .Tudo indica igualmente que esse homem não só recusa a morte ,mas que a recusa ,supera,resolve no mito e na magia.’’
Schecter et alli (1955) afirmam que a relação da criança com os ritmos biológicos recorrentes agrava seu relacionamento com a separação e a morte.Assim ,a criança pequena não possui consciência do tempo objetivo,que transcorre do passado para o presente rumo ao futuro.Fica a criança ,então, vulnerável à experiência de separação,já que não tem recursos para distinguir ‘entre o prospecto de extensão moderada e de longo prazo ou separação final.’’
Assim a criança é vulnerável às implicações da morte nas separações triviais de seu dia a dia e mais protegida das implicações da morte nas separações substanciais.
Kastenbaum e Aisenberg (1983)propõem que as percepçoes de morte antecipam as concepções de morte na infância .Maurer (1955) ,nesse sentido,cita que ‘a criança procura experiências de aparecer e desaparecer de ir e vir.Mais tarde(ainda na infância)
ela é capaz de permanecer um pouco desligada do que observa.Mais tarde ainda,desenvolve os tipos de estruturas cognitivas às quais se aplica o termo concepções.’’
Ajuriaguerra e Marcelli (1991) afirmam que a vivência da doença remete a criança a movimentos psicoafetivos diversos: a regressão quase sempre acompanha a doença: retorno a uma relação de cuidados corporais e de dependência como aquela do lactente; o sofrimento pode ser vinculado a uma vivência de punição ou a um sentimento de falta: a culpa freqüentemente infiltra a vivência da criança doente. Esta culpabilidade pode ser, então, reforçada pelo discurso da família (“você não me obedeceu e por isso ficou doente”; “você não faz a lição da escola e por isso teve que ficar no Hospital”), mas encontra a sua origem também na vida fantasmática da criança; a alteração do esquema corporal, é freqüente (“meu corpo não é perfeito, é frágil, é defeituoso”), podendo evidenciar fantasmas de castração ou em ferida narcísica mais ou menos profunda; a morte ou a angústia de morte, aparece nos comportamentos, nos sonhos, nas brincadeiras.
Segundo Torres (1991) “a crianca ,desde cedo uma etapa muito precoce ,já tem uma representação da morte que vai gradualmente evoluindo ,paralelamente ao desenvolvimento cognitivo.’’
Pincus (1974) afirma que desde o momento em que a criança começa ,percorrendo todas as fases do desenvolvimento infantil ,o crescimento humano depende da aceitação e do domínio da perda –perda da segurança do útero ,perda do seio,perda real,fantasiada ou ameaçada(...).Para enfrentar a perda ,a criança tem que acolher dentro de si o objeto cuja ausência a assusta.
Assim ,o adulto confunde a dor da própria situação com as explicações dessa condição.Quando a equipe de saúde nega ou evita responder os questionamentos das crianças doentes ou pronuncias palavras como “morte”,piora ,estado grave, temem desencadear a morte do paciente em sua fantasia inconsciente.
Kovas (1994) diz que “existe um mito de que a criança passa rapidamente pelo processo de luto,e que logo esquece a morte do ente querido ,o que não é absolutamente verdadeiro.’’Para Cassorla (1991),negar a morte ,por outro lado ,nos leva a um problema extremamente sério:a má elaboração do luto(...)
Rambault (1979) refere que a elaboração do processo de luto só poderá ocorrer se houver uma desidentificaçao e desinvestimento de energia,a serviço da introjecao do objeto perdido.Esse processo desenvolve-se através de lembranças ,atos palavras e pela possibilidade de expressão ,liberando energia para o estabelecimento de novos vinculos. Ajuriaguerra e Marcelle (1991) proponhe quatro fazes que permitem localizar as principais etapas que a criança passa na compreençao da morte:
1 – Fase de incompreensão total (de 0 a 2 anos);
2 – Fase abstrata de percepção mítica da morte ( de 2 a 4-6 anos);
3 – Faze concreta de realismo e personificação (ate 9 anos);
4 – Faze abstrata de acesso a angustia existencial ( a partir de 10-11 anos).

Antes dos três anos, segundo Gesell ( 1985), a criança não entende a idéia de morte, preocupando-se somente com a separação, nessa fase as crianças tornam-se apaticas, passivas e apegadas, devido a vivencia da doença. Aos três ou quatro anos, elas passam a se preocupar com a origem dos seres em geral e sobre sua própria origem.
Dos três aos cinco anos, a morte não e um fator permanente para a criança – e uma separação provisória, uma ausência. A morte não provoca mudaças afetivas profundas, podendo a criança parecer insensível a morte de um familiar, a não ser que seja pai ou mãe, nesse período faz comentário e perguntas sobre a morte.
Aos cinco anos, a criança já fala sobre a imobilidade dos mortos e associa os mais velhos estão mais próximos do fim. Mantem aparente ignorância sobre a morte, evidenciando a aceitação de vida na morte.
Aos seis anos, segundo Gesell (1985), a criança assume uma nova consciência da morte, apresentando reações afetivas nítidas diante da idéia de falecimento, medo da
morte dos pais, relacionando comumente as situações de doença, morte, hospitalização e violência. Contudo, apesar de já se comover com temas que envolvem a questão da morte, ainda não crê que morrera.
Zkitiwicz (1976) cita que “aos cinco anos, e ainda aos seis anos a criança imagina espontaneamente a vida como um ciclo em que o nascimento pode suceder a morte ou, pelo menos, que ao envelhecimento pode suceder uma nova juventude.”
Aos sete anos a cria nca desenvolve a capacidade de julgar e compreender causa e efeito, podendo avaliar as conseqüências desse fato. Cousinet (1939) registra que nessa fase a morte seria personificada pela criança, ora pó uma pessoa bem individualizada, a qual se pode escapar, ora por maldição divina que pune alguns culpados.
Kubler-Ross (1969) cita que nessa idade a criança vê a morte como um esqueleto, um homem que “vem buscar as pessoas”. Assim, a criança atribui a morte a uma intervenção externa.
Wassenrman (1992) diz que “por volta dos seis ou sete anos a permanência da morte e entendida, mas pode não ser vista como a conseqüência de cessação da atividade biológica.”
Aos oito anos, kooker (1974) cita que a noção de morte na criança elabora-se gradativamente como evento irreversível, ainda sem envolvimento realmente pessoal, mas não sem referenciais ora mágicos ao envenenamento, ora morais ao castigo, ora religiosos à ressureicao. Muitas vezes, nessa idade, a morte e tida como uma punição em vez de algo natural, pois a criança já tem desenvolvida a sensação de culpa e passa a atribui-la a si mesma. Alem disso, nessa faixa etária, interessa-se pelo alem da morte, não aceitando a morte de ente querido.
Aos nove anos, a criança adentra a fase de operações concretas onde sergem as mais importantes estruturas congnitivas. “A aceitação de vida na morte e a crença na temporalidade e na reversibilidade da morte desaparecem como fenômeno real constancia do eu (ou de identidade) que se da paralelamente com o desenvolvimento da constancia do objeto” (Torre, 1991). Para a crianca dessa idade, a morte acontece com todos e não e necessariamente induzida. A concepção de morte aparece como um processo biológico permanente. (Wallon (1975) considera que ate os nove anos, a morte para a criança ainda não e uma ameaça pessoal. Aos poucos, ela passa a compreender a dialética de transformações, associando que “o ser vivo e útil, o morte e inútil”. Nessa
fase a criança compreende e distingue seres animados de seres inanimados mas não consegue dar explicações lógico-categoriais sobre a causalidade da morte, não atribuem vida e consciencia ao morto; definem a morte a morte a partir dos aspectos perperceptivos, reconhecendo, sobretudo, a imobilidade do morto.
A partir dos dez anos, a criança desenvolve explicações amplas, gerais essências e lógicos sobre a morte, enfocando a paralisação de órgãos essenciais, reconhecendo a morte como parte da vida corporal.
Na criança doente o conceito de morte pode se elaborar muito antes do conceito de vida, pois não há paralelismo rigoroso entre ambos – um ou outro pode preceder conforme a vivencia da criança. Assim, o conceito de morte não se limitaria a um conceito operatório ou ao registro cognitivo, mas dependeria de outros dados da biografia da criança. Raimbault (1979) mostra que a criança doente e levada a refletir sobre os acontecimentos a que deve se sujeitar, que modificam sua relação consigo mesma, com seu corpo e com os outros. A autora sugere, então, que essa reflexão “obrigatória” levaria a criança doente aos mesmos tipos de representações e de conclusões sobre a morte a morte dos adultos.
Nesse sentido, Ajuriaguerra e Marcelli (1991) deduzem que “a criança, embora muito pequena, parece ser capaz de pressentir sua morte de um modo por vezes dificilmente formulavel; em alguns casos, a criança poe-se a recusar os casos, pode verbalizar seus temores ou sua interrogação, sobretudo se tiver o sentimento de que o meio adulto poderá aceitar suas questões.”
Já Kovacs (1994) informa que as crianças doentes “tem um contato mais direto e intimo com seu corpo, portanto, percebem a sua deterioração, e suas perguntas podem um maior esclarecimento do que já sabem.”
Raimbault (1969), sugere que a criança doente reage antes da sadia à morte e manifesta lutar contra a angustia envolvida na matéria através de ritos, mentiras, denegações, denuncias e tranferencias
Ajuriaguerra e Marcelli (1991) dizem que “a experiencia da doença remete a criança a movimentos psicoafetivos diversos: regressão, sofrimento, o acometimento do esquema corporal, ou antes, do “sentimento de si” e a morte.

Manifestações de ansiedade na criança gravemente doente e hospitalizada são causadas por temores, duvidas, sensação de culpa e punição, alterações em auto-imagem e autoconceito (emagrecimento, anorexia, amputações, deformações e sangramentos) sentimento de desvalia e fantasias decorrentes da situação de doença em si e principalmente pelas intercorrencias adivindas da hospitalização (condutas terapêuticas agressivas, longos períodos de internação, vivencias traumáticas no hospital). Apesar de esperadas, devem ser mantidas sob controle, regressão. Assim, o apoio psicológico intensivo torna-se fundamental para que a criança possa retornar o equilíbrio perdido.
E importante ressaltar que os efeitos da hospitalização nas diferentes fases de desenvolvimento da criança também evidenciam como esta se defronta à situação de doença e iminência de morte.
Os efeitos da hospitalização atingem a criança nas diferentes etapas do desenvolvimento, possibilitando a compreensão de que a criança doente possui uma concepção precoce da morte pelas próprias vivencias impostas pela doença e pela reação do ambiente que lhe aponta a gravidade do contexto.
Aberastury (1984) afirma que a criança percebe o perigo de morte em seu corpo e o momento em que vai morrer.
Wasserman (1992) cita que “em algum ponto no curso de suas doencas, todas as crianças e adolescentes e suas famílias perguntam-se sobre o futuro”.
Segundo kovacs (1994), a criança doente vivencia a situação de morte desde o principio de sua doença através de separações durante a hospitalização, de medo ao desconhecido, de temor ao aniquilamento.
Já Weller et Weller (1992) citam que “além da morte em si, o que a criança ou adolescente mais teme e ficar sozinho, sentir dor e ser esquecido.”
Alguns aspectos devem ser cuidadosamente considerados como determinantes de alterações psicológicas decorrentes da situação de doença, hospitalização e iminencia de morte da criança. Através da avaliação desses aspectos pode-se configurar um diagnostico necessário para um eficaz plano de tratamento psicológico.


DEPARANDO-SE COM A MORTE DE UMA CRIANÇA

Atualmente os enfermeiros percepcionam que, em muitas situações, apesar de todo o investimento essencialmente tecnológico, a criança não poderá sobreviver.
Trata-se de um momento crítico, mas infelizmente corriqueiro presente nas rotinas do profissional de enfermagem. As experiências que colocam os enfermeiros diante da morte de uma criança são permeadas de muitas surpresas e dúvidas, acarretando medo e insegurança.
Rever os próprios sentimentos e o conceito de morte é a estratégia que estes profissionais utilizam, nesse momento crítico e lhes trará maior segurança no futuro.

O PACIENTE, A FAMÍLIA E A SOCIEDADE DIANTE DO PROCESSO DE MORRER

A morte vista como um acontecimento universal é a única certeza da condição humana e se traduz em um grande mistério acerca do qual se levanta inúmeros questionamentos, em especial, sobre a existência da vida após a morte. Ela não é mera falência física de um corpo biológico, pois institui um vazio interacional não só para a família e sua rede de relações, mas também para a sociedade em geral. Os sentimentos que afloram com a proximidade da morte são os mais diversos. Dentre os de caráter negativo temos: fracasso, impotência, silêncio, ódio,revolta, dor, culpa, irresolução, injustiça diante da perda, abandono de Deus; os de caráter positivo são: paz, celebração da própria vida, do valor da pessoa em vida, da terminalidade do tempo terreno, do cumprimento de uma etapa de vivência. Esses sentimentos levam o indivíduo a buscar o sentido da existência, da transcendência, no qual o ser humano se depara com a idéia da finitude. A dificuldade e a necessidade intrínsecas de seres humanos em lidar com a morte, enquanto ocorrência universal e certa, expressam-se por meio da herança cultural e de sua história. Assim, “conhecimentos, imagens, sentimentos, representações simbólicas herdadas, produzidas e reproduzidas e integradas em nossa cultura engendram concepções humanas a respeito da vida e da morte” .
É natural o ser humano ter a percepção da morte com os outros e dos outros, nunca ligada à sua existência ou a de um dos seus familiares e/ou pessoas de suas relações afetivas, e isso se deve à idéia de valorização da imortalidade, da negação da morte, próprios da humanidade. Entretanto, a morte é um acontecimento inevitável que desperta a consciência da finitude, embora se procure mantê-la em estado de latência. Quando se depara com a morte em situações do cotidiano, como no caso de acidentes relatados em noticiários, a morte de um vizinho ou conhecido, nunca se imagina essa ocorrência em nossas vidas no presente, mas sempre em um futuro distante, quando se considerar as missões cumpridas, não só as de cunho profissional, mas também de caráter pessoal. Na prática, percebese que metas traçadas e alcançadas suscitam o planejamento de novas etapas, como se o ser humano pudesse contar com a imortalidade. Assim, de modo inconsciente e até concreto, o ser humano não conta com a possibilidade da morte para si mesmo e para aqueles de suas relações afetivas.O tema morrer, apesar dos tabus da sociedade ocidental, tem sido objeto de interesse e de estudo de alguns profissionais da área da saúde, filosofia, sociologia e outras ciências. Elisabeth Kübler-Ross , psiquiatra, escritora, notabilizada mundialmente por seus trabalhos junto a doentes terminais, iniciou seus estudos sobre a morte na década de 60 e, desde então, ensina que não se precisa, nem se deve, esperar que a morte bata à porta para se começar realmente a vivê-la, pois se a encararmos como companheira invisível, mas amigável, em nossa jornada de vida, lembrando-se de não esperar pelo amanhã para se realizar o que se deseja, então se pode aprender a viver a vida em vez de apenas passar por ela.
Os cinco estágios da morte segundo Kübler- Ross 4, são: negação e isolamento, raiva e cólera, barganha ou regateio, depressão e aceitação . A negação é a reação típica expressa pelo sujeito quando toma conhecimento de que sua doença é fatal. Esta é uma fase importante e necessária, pois ajuda a amenizar o impacto de saber que a morte é inevitável. Na fase de raiva e cólera o paciente elabora questionamentos como “por que eu” e afloram os sentimentos de raiva, de revolta, de inveja e de ressentimento. Neste processo, Deus é o alvo especial de sua cólera, porque Ele é considerado arbitrário, Aquele que impõe a sentença de morte.Entretanto, a cólera não só é permissível como inevitável. Após estas fases, o paciente aceita o fato da morte iminente, mas quer fazer acordos para poder viver um pouco mais de tempo, o que é denominado de regateio ou barganha. Neste período, a maioria das pessoas negocia com Deus, mesmo aquelas que nunca falaram com Ele. Elas prometem ser boas ou fazer algo em troca de mais uma
semana, mês ou ano de vida. Quase sempre o paciente pretende um prolongamento de seus dias ou, então, que haja alívio de suas dores ou males físicos. Na fase de depressão, o paciente lamenta perdas passadas, as coisas que não fez, os erros cometidos. Posteriormente, entra na fase de “luto preparatório”, quando se apronta para a chegada da morte, tornando-se quieto e não querendo receber visitas, não desejando mais ver ninguém. Isto é sinal de que provavelmente o indivíduo resolveu seus negócios inacabados, podendo morrer pacificamente. Enquanto que na última fase, aceitação, a pessoa conscientiza-se e aceita que a sua hora está muito próxima. Neste estágio, o paciente que tenha tido tempo suficiente e auxílio para superar cada um dos estágios descritos, geralmente estará bastante fraco e cansado, sentirá necessidade de dormir com freqüência e a intervalos curtos, deseja que o deixem recluso, prefere um número limitado de visitas e não sente mais vontade de conversar e ouvir problemas do mundo exterior. A presença das pessoas de suas relações afetivas pode traduzir-se na garantia de que terá companhia até o fim, pois se trata realmente de uma trajetória única, inadiável, um momento de buscar a preparação para a hora da morte.
O conhecimento e a sensibilidade dos profissionais de enfermagem para apreender o significado de cada um desses estágios no processo de morrer fornecem subsídios para a compreensão das diferentes etapas com as quais os doentes e suas famílias se deparam frente à iminência da morte. Entretanto, eles não são absolutos, há que se ressaltar que nem sempre as pessoas atravessam todos os estágios, nesta exata seqüência. Contudo, se os profissionais de saúde tiverem o conhecimento sobre as fases do morrer e a sutileza em percebê-las nos momentos de aproximação com o paciente em fase terminal e sua família, isto pode tornar-se instrumento valioso no processo de cuidar de ambos. Perceber o que ocorre neste processo, leva-os a compreender o comportamento do paciente e das pessoas de suas relações afetivas no enfrentamento da morte iminente.
Dentre os fatores que influenciam o impacto e a repercussão da notícia ou a percepção da proximidade da morte, especialmente para os familiares, profissionais de saúde e sociedade, há a idade e as circunstâncias em que ela ocorre, a associação a estados mórbidos anteriores (doenças terminais, perda gradativa da autonomia quanto ao autocuidado, declínio no estado geral e sofrimento do doente), o vínculo estabelecido, dentre outros, sendo sempre muito forte o impacto da morte “prematura” e daquela resultante de causas violentas.
É muito freqüente que familiares tentem proteger o paciente de sentimentos como a dor, o sofrimento e a angústia dos momentos derradeiros e queiram poupá-lo da vivência destes sentimentos, aceitando ou intercedendo para que ele seja sedado. Eles concordam com o tratamento suportivo mediante internação, pensando no bem-estar de seu parente adoentado e, também, pela insegurança/medo de mantê-lo em sua residência até a morte. Nestes casos, quando a morte sobrevém, comentam: “enfim, descansou”, mostrando que apesar do imenso sentimento de perda que os assola naquele momento, e do vazio existencial que acompanha a morte, o amor existente naquela relação vai auxiliar a superar a sensação de privação. Com isso, acreditam que seu familiar ganhou o conforto de que tanto era merecedor, após a experiência dolorosa pela qual passou ao ser submetido a tratamentos opressivos, uso de materiais e equipamentos e internações prolongadas. A idéia de morte pode ser associada ao rompimento súbito, inesperado e de modo irreversível dos vínculos existentes entre o ser humano e sua rede de relações. Neste processo, é incontestável a interferência do vínculo biológico e dos laços de afetividade na determinação dos sentimentos de perda, porém, qualquer que seja a sua origem, quando esse vínculo se rompe, ocorre dor e sofrimento, os quais, primeiramente, são de uma intensidade incomensurável, mas pode ser, também, um momento de aceitação, de tranqüilidade, de incremento da fé, de espiritualidade e de crenças, apesar da perda e do luto .
Estudiosos referem que o choque é a primeira resposta à morte de uma pessoa importante ou querida, o qual será particularmente acentuado em casos de morte súbita e inesperada. As tentativas da pessoa que sofreu uma perda, para enfrentar essa fase de choque, irão variar de acordo com seu temperamento e a situação enfrentada, sendo que pode ir desde o completo entorpecimento e apatia, até a hiperatividade . Mesmo quando a morte já era esperada, sinalizada pela equipe de saúde para aqueles pacientes que estão vivenciando doenças insidiosas, progressivas e terminais, o momento da morte decreta um fim. Ela representa um instante de desequilíbrio e de desconstrução, no qual os familiares perdem o ponto de referência, que era marcado pelos horários estabelecidos para o cuidado junto ao doente, o rodízio realizado entre os familiares para garantir a permanência 24 horas ao seu lado, pois há muito tempo eles já haviam modificado o cotidiano de suas vidas, devido o processo de adoecimento vivenciado.
Algumas famílias, ao se depararem com o impacto da notícia da morte de seu familiar, procuram encontrar um sentido para esta ocorrência e forças para continuar a viver. Questionamentos intermináveis, sentimentos de culpa, a impressão de que algo poderia ter sido feito para evitar a morte, inquietações, fazem com que os familiares busquem na fé e na crença a força para continuar vivendo e à busca de novos valores. Há, entretanto, famílias que manifestam revolta contra Deus, sentem-se abandonadas por Ele e não conseguem aceitar a perda naquele contexto.
A própria sociedade utiliza mecanismos que tentam encarar a mortalidade como parte de nossa existência, apoiando-se em eufemismos para enfrentar as questões da morte, como: “Enfim, descansou” ... “passou desta para melhor” ... “ele se foi” ... “agora está em paz” ... “nos abandonou” ... “dorme para sempre” ... “agora não sofre mais” ... “está com Deus”; isso ocorre como uma tentativa para consolar aqueles que estão sofrendo com a perda.
A morte é um tema evitado, ignorado e negado por nossa sociedade, que cultua a juventude e que se orienta para o progresso. A morte, na verdade, é tão parte da existência humana, do seu crescimento e desenvolvimento quanto o nascimento. (...) estabelece um limite em nosso tempo de vida, e nos impele a fazer algo produtivo nesse espaço de tempo, enquanto dispusermos dele .
O problema central da existência humana é a finitude e, acompanhar a vivência de momentos derradeiros dos outros nos remete à lembrança de nossa própria finitude, ocasionando ansiedade existencial e desconforto espiritual nos profissionais de saúde


A PERSPECTIVA DE UM CUIDADO INTEGRAL, HUMANIZADO E COMPARTILHADO ENTRE O PACIENTE, A FAMÍLIA E PROFISSIONAIS DE SAÚDE DIANTE DO PROCESSO DE MORRER

“Ter cuidado com alguém ou alguma coisa é um sentimento inerente ao ser humano, ou seja, é natural da espécie humana, faz parte da luta pela sobrevivência e percorre toda humanidade”. A enfermeira realmente cuidadora encara o cuidado como ação humana, superando o saber biológico, técnico e a aplicação impessoal do seu saber. Ela considera o paciente e seus familiares em seu ciclo de vida, suas experiências, sua integralidade e múltiplos aspectos e dimensões como seres humanos .
O cuidar é o objetivo principal dos profissionais de enfermagem, os quais, para cuidar com eficiência e resolutividade, devem envolver na ação do cuidado, não apenas os seus clientes/pacientes, mas também a família e significantes . O cuidado de enfermagem, portanto, deve incluir a família em todos os momentos, quantos forem possíveis, favorecendo a sua participação no cuidado ao paciente, já que ela está vivenciando instantes de dificuldades com seu adoecimento. Neste processo, a família vivencia medos e incertezas relacionadas ao diagnóstico e prognóstico da patologia, bem como sobre o estado do paciente frente à doença e a possibilidade de morte. Deixá-la alheia à situação vivida por seu familiar gera angústia, resultando em incertezas, ansiedades, medos e crises. Mesmo que a família tenha dificuldades em aceitar ocorrências negativas em relação ao estado de seu familiar, com a possibilidade de morte ela tem o direito de saber o que está acontecendo, agir, reagir e tomar decisões.
Neste processo de vida/morte iminente, a família faz uso dos mecanismos de negação, negociação e adaptação à situação vivida pelo seu familiar doente e deve ser informada sobre o seu real estado de saúde para que, então, possa expressar e minimizar os sentimentos, preparar-se para acolher os fatos e procedimentos, a enfrentar ocorrências negativas, inclusive a morte. Assim, o cuidado compartilhado entre os profissionais de saúde e os cuidadores/familiares deve ser estimulado e valorizado, especialmente naqueles casos em que o processo de adoecimento se estende por vários meses e até anos, nos quais a tranqüilidade conferida ao paciente, pela presença efetiva do familiar a seu lado, tem valor relevante e não deve ser menosprezada. Inúmeras vezes, esbarra-se nos impedimentos institucionais, que não permitem a presença do acompanhante em tempo integral, ou quando ele tem liberação para permanecer na instituição, o é por ser considerado como mão-de-obra tradicional.
A presença da família como parte essencial do cuidado a pacientes terminais é inquestionável, entretanto, muitas são as dificuldades apresentadas para aqueles que se dispõem a incorporá-la neste processo. O cuidado integral e humano prestado pelas e às famílias nem sempre é compreendido e acessado por muitos dos integrantes da equipe de saúde em seu cotidiano. Os enfermeiros que estão sensibilizados para cuidar da família são unânimes em referir os obstáculos institucionais e os malabarismos que necessitam fazer para não ferir as normas estabelecidas e ao mesmo tempo acolher e inserir as famílias em seu processo de trabalho . Para que o cuidado se desenvolva de forma integral e humanitária, o enfermeiro deve atender às necessidades de seus clientes/pacientes e de seus familiares, interagindo com eles, resolvendo problemas, apontando soluções, propiciando melhora da sua condição de saúde, ou proporcionando uma morte digna e com serenidade .
Desse modo, é importante compreender a morte como processo, e não apenas como um resultado final, um fim, pois se o paciente terminal for considerado como um ser social e histórico, com crenças e valores próprios, que está inserido em um contexto familiar e social, cuidá-lo, nestes momentos críticos, é buscar entendê-lo, ouvi-lo, respeitá-lo. Nesse processo devem ser consideradas suas manifestações verbais e não-verbais, pois elas traduzem, muitas vezes, desagrado, raiva, medo, ansiedade, expectativas, frustrações, dentre outros sentimentos. É importante, também, garantir a presença dos familiares e significantes, conforme o desejo do paciente, procurando inseri-los no processo de cuidar e ser cuidado, de modo compartilhado com a equipe de saúde.
É por intermédio das ações de cuidar que os profissionais de enfermagem demonstram o compromisso com a vida. Esses profissionais lutam para manter o fluxo da vida, mesmo acreditando que a morte pode ocorrer em uma dimensão que transcende, na maioria das vezes, a sua compreensão. Assim, falar de morte e de vida é falar de muitas dúvidas que afligem o espírito, aguçam o pensamento e aumentam as nossas angústias e reflexões. É conviver com os opostos, como a força e a fraqueza, o abstrato e o concreto, o objetivo e o subjetivo, o racional e o irracional, o sensitivo, o corporal e o espiritual . Cuidar, neste momento crucial de vida/morte, requer dos profissionais de saúde, sensibilidade, envolvimento, empatia, olhar atento, percepção aguçada, interação, conhecimento e crença. Somente agindo dessa forma, pode-se cuidar com eficiência e resolutividade do paciente e seus familiares nesta fase de enfrentamento. Neste processo, é necessário que os profissionais compreendam, reflitam e se questionem sobre o rito de passagem da vida para morte, para poder cuidar com qualidade, pois a morte é uma experiência existencial na vida do homem.

O ENSINO E A ABORDAGEM DO PROCESSO DE MORRER NO DECORRER DA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Atualmente, a maioria das pessoas não assiste seus parentes morrerem, pois a morte geralmente ocorre em ambiente hospitalar, ficando a família afastada do cuidado das pessoas de suas relações afetivas, no decorrer do processo de morrer, obedecendo a normas e regras da instituição. A exclusão da família, neste processo, é justificada pela sua possível interferência, no trabalho da equipe de profissionais, os quais procuram tornar invisível a presença da morte. Com isso, eles afastam, de suas ações, a presença dos familiares com suas lamentações, choros e questionamentos, cuidando apenas do indivíduo doente. Talvez, os profissionais de saúde não considerem o paciente moribundo e seus familiares como prioridade de atendimento, pois no decorrer de suas formações acadêmicas é enfatizada a valorização da vida, pois a morte os assombra e representa um fracasso assistencial. Provavelmente, os profissionais de saúde que estejam diante do paciente e familiares no decorrer do processo de morrer, não tenham conhecimento suficiente ou não compreendam os estágios pelos quais passam paciente e familiares ao saber ou pressentir a morte iminente .
A ocorrência da morte em ambientes hospitalares torna difícil a sua comunicação, por parte da equipe de saúde, para os familiares. Essa dificuldade é expressa pela supressão do uso da palavra “morte”, a qual é substituída por outros termos como “parada cardíaca ou respiratória”, dentre outros. Esta questão parece estar relacionada ao fato de que a morte em ambiente hospitalar é identificada como fracasso da instituição e da equipe profissional .
Para os profissionais que atuam junto a pacientes terminais, a morte, além de ser uma preocupação pessoal, faz parte do seu cotidiano, pois eles são submetidos diariamente a situações de tensão diante de pacientes graves/terminais, os quais, às vezes, morrem em suas mãos. Muitos deles relatam sua impotência e frustração perante a imprevisibilidade da trajetória da morte. É como se nesses momentos estivessem diante da fragilidade de sua existência, recordando-se de sua própria finitude e da possibilidade de viver a mesma situação de seus pacientes e de suas famílias. A negação, então, pode surgir como uma forma de defesa, para não entrar em contato com a fragilidade desta ocorrência e como reflexão de sua própria finitude.
Por outro lado, os avanços tecnológicos da medicina e da farmacologia podem despertar, nesses profissionais, o desejo de ser o herói, ou seja, odesafiador da morte . Os profissionais de enfermagem relatam que, muitas vezes, não estão preparados para presenciar a morte, pois ela desperta sentimentos de fracasso e tristeza, e eles vivenciam em seu cotidiano o desafio de preservar a vida . Embora de modo inconsciente, a negativa da morte é a principal ação defendida pelas instituições e pelas suas equipes de saúde. O hospital, por meio de sua equipe de profissionais, tende a estimular o paciente a manter-se na fase negativa, porque isso os protege, evitando que se envolvam e que tenham de encarar seus próprios sentimentos e frustrações, ou de comunicar-se entre si expondo limitações, e com a família, relatando a situação. Assim, quando alguém morre em um hospital, o corpo é rapidamente retirado do local para não chocar as pessoas, pois neste ambiente os pacientes não morrem: expiram. Os pacientes terminais incomodam os profissionais de saúde, por suas atitudes de revolta, de dor, por suas exigências ou porque eles dão as costas à vida, desistindo de viver .


Na verdade, a formação dos profissionais de saúde enfatiza a cura, o retorno ao ambiente domiciliar, o controle das doenças crônicas, quando, na verdade, são negligenciados conteúdos como o processo de morrer, dentre outros, pois estes frustram os profissionais que estão preparados para os êxitos e não para as perdas, que podem soar como insucesso .
Para os enfermeiros, cuidar de pacientes terminais, mantê-los limpos, confortáveis e sem dor é uma das tarefas mais difíceis, pois em sua formação, em geral, são enfatizados os aspectos técnicos da profissão em detrimento das questões ligadas à emoção, principalmente as causadas pela morte. O enfermeiro é quem está próximo do paciente nos momentos mais difíceis de seu viver; é quem o paciente procura para conversar sobre os seus temores, anseios, expectativas, sonhos ou medos, inclusive sobre a morte; é, também, quem está ao lado da família, aparando-a e ajudando-a a lidar com os seus sentimentos, dúvidas, angústias, temores, pois quando o paciente falece é o enfermeiro quem toma as primeiras providências .
As questões mencionadas traduzem a importância do tema ser incluído e abordado nos currículos de enfermagem e demais profissões da área da saúde desde o início do curso, de forma a instrumentalizar os profissionais a lidar com esses aspectos subjetivos e, por vezes, dolorosos, mas que são inerentes à profissão . As instituições de ensino dão ao tema morte, uma visão errônea, ou seja, grande parte de nossas faculdades, devido a
uma distorção curricular, está unicamente preocupada em qualificar pessoas aptas para curar, tratar e prolongar a vida, porém, bem pouco aptas para assistir psicológica e humanamente pacientes que não vão se recuperar. Em conseqüência disso, os médicos e os enfermeiros se encontram tão despreparados quanto a maior parte dos leigos e, dessa forma, transmitem inevitavelmente aos moribundos e aos seus familiares a impressão de abandoná-los à dor e à solidão .
Assim sendo, quando estes profissionais têm de enfrentar a morte em seu cotidiano de trabalho, muitas vezes fogem, demonstrando falta de envolvimento e frieza, permitindo que as famílias os julguem de forma negativa pelo inadequado cuidado e apoio recebidos. Àqueles que acompanharam os momentos derradeiros de um paciente e souberam utilizar estes instantes para buscar o conforto físico/psicológico/ espiritual, ambiente adequado, a proximidade dos familiares, apertaram-lhe as mãos, proferiram frases curtas e nítidas, orientaram os familiares quanto a evitar comentários desagradáveis e excessivos choros próximos ao paciente, puderam de fato apoiar os familiares e demonstrar a sua presença efetiva como pessoa e como profissional. Enfim, àqueles que deram oportunidade para que os familiares se manifestassem e expressassem seus sentimentos, suas inquietações e suas revoltas (muito semelhantes àquelas expressas pelo paciente durante as fases da morte), assim como as do paciente, demonstrarão a tranqüilidade em dizer que estiveram de fato ao lado do paciente e familiares até o fim e os cuidaram de forma humana e integral.
Vivenciar esta realidade nas instituições de saúde não é tarefa fácil, entretanto deve-se atuar de forma consciente, ética e responsável, contribuindo para a transformação de comportamentos e posturas Nossas ações como enfermeiros devem envolver os demais elementos integrantes do processo, buscando sensibilizá-los para cuidar de forma integral ehumanizada, tanto o paciente em fase terminal/grave como suas famílias e rede de relações.




































CONSIDERAÇÕES FINAIS

A morte é considerada a última etapa da vida, porém raramente se pensa nela, negando a certeza de que algum dia teremos de enfrentá-la. Isto talvez ocorra pelo medo dodesconhecido, pela sensação de perda, de separação daqueles que se ama. Entretanto, há necessidade de se encarar a morte como uma fase do nosso processo existencial, o qual deve ser vivido da forma mais harmônica e digna possível, experienciando todos os seus estágios.
O enfermeiro e os demais profissionais de saúde devem conhecer e compreender os estágios pelos quais passam os pacientes em fase terminal/graves e seus familiares para desenvolver suas ações de forma integral, particularizada, humanizada e compartilhada. Para que isso ocorra com qualidade e resolutividade, deve-se ter uma postura de compromisso com a ética, com o respeito à individualidade humana, com o saber ouvir e calar quando necessário. É importante ainda, ter a percepção e compreensão dos momentos difíceis vividos e manifestos pela comunicação verbal e nãoverbal, procurando atuar em equipe, atendendo o paciente e seus familiares com discrição e competência, fazendo-os reconhecer nas ações de enfermagem o suporte e apoio de que necessitam nestas horas difíceis. Enfim, fazer a diferença no cuidar do indivíduo e sua família. Assim, os profissionais de saúde devem constantemente buscar um preparo específico, pois esta situação exige ações que envolvem outros conhecimentos, como os da esfera social, afetiva e humana, além dos técnico-científicos. Este processo de cuidar de pacientes em fase terminal/graves e seus familiares requer dos profissionais maior envolvimento biopsicossocial, cultural e espiritual, pois este rito de passagem está envolto em mitos, muitas vezes, expressos subjetivamente. Se se considerar que trabalhar com a morte é lidar com o inesperado, com o impacto, com o rompimento de vínculos estabelecidos (profissionais, pessoais e familiares), e reconhecer que ela é um acontecimento inexorável em todas as existências, porém cercado de um enorme mistério, ocorrerá a conscientização da importância da ação dos profissionais de saúde nesta ocorrência da vida.
Para que os profissionais que atuam na enfermagem e demais áreas da saúde possam desenvolver suas ações com competência, eficácia e sensibilidade, devem ser preparados para enfrentar esta situação. Portanto, as escolas devem ter o compromisso de sua formação, ensinar-lhes a lidar com pacientes terminais e seus familiares, não só enfocando o conhecimento teórico-prático visível, mas também o subjetivo vivido. Este último, muitas vezes fornece informações importantes para melhor se enfrentar o encontro e a vivência da finitude e se proporcionar cuidado de qualidade aos envolvidos, contemplando o atendimento de inúmeras necessidades manifestas verbalmente ou não, mas presentes nessas situações de transição vida-morte. Portanto, atuando como profissionais de saúde junto a pacientes e familiares na vivência do processo de morrer, deve-se ter a disponibilidade e sensibilidade para perceber suas vulnerabilidades, acolhendo-os e atendendo-os de modo particularizado. Transpor as barreiras impostas pela cultura ocidental, que nega a morte em inúmeras situações, e pelas dificuldades estabelecidas pelas instituições de saúde são dois grandes desafios; encorajar os estudantes a enfrentar as situações de morte iminente ao invés de poupálos; estimular a comunicação aberta e franca entre paciente/familiares/profissionais de saúde, permitindo e facilitando o cuidado compartilhado entre os profissionais de saúde e familiares são algumas das perspectivas que podem contribuir para que cada paciente terminal, possuidor de uma trajetória pessoal de vida e de adoecimento, incorporada numa situação familiar e cultural, única, sinta-se, de fato, acolhido e cuidado no processo de enfrentamento da morte.
REFERÊNCIAS BI BLIOGRAFICAS:

SADOCK,Benjamim James-Compendio de Psiquiatria :Ciencia do comportamento e Psiquiatia Clínica;Benjamin James Sadock,Virginia Alcott Sadock;traduçao Claydia dornelles...[et al].-9.ed-Porto Alegre:Artmed,2007,1584p,(p 77 a 84)

CAMON,Valdemar Augusto-E a psicologia entrou no hospital:Valdemar Augusto Camon(organizador),Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone,Ricardo Werner Sebastiani,Maria Lúcia Hares Fongaro,Claúdia Tavares dos Santos. -4 reimpressao da
1 ed. ,Pioneira Thonson Learning , 1996 , p.69-103

Disponível em:
www.psicosaude.com.br/dowlod-trabalhos.php?
www.cuidadospaleativos.com.br/noticia.php?
www.inca.gov.br/rlc/n 48/01/opiniao.pdf
www.enfermped.worpress.com/2008/01/12/a
www.ojs.c3.ufrp.br/ojs2/index.php/refased/article/view pdf Interticial